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Schadenstag

Schadensart (z. B. Feuerschaden)

Vermutete Schadenhöhe

Kurzbeschreibung

Versicherungsschein-Nr. (falls bekannt)

Geschädigte Person

Vor- und Nachname.

Ihre Anrede, Vor- und Nachname.

Frau

Herr

Strasse und Hausnummer

PLZ und Ort

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